半硬性输尿管镜术的步骤判别

半硬病态大肠影绝技 (URS) 于 1989 年首次发布，已视为大肠腹流水、滴路粘液癌和大肠窄阔的规格治疗法方法。本章旨在引介半硬病态 URS 的基本新科技以及在开刀可用过程中所消除一些兼具挑战病态的情况下的一些高难度和窍门。

一、绝技前所准备

开刀前所，需要对病复发者进行时正因如此检验。与生俱来阿兹海默不应包含既往大肠腹流水阿兹海默、结核病阿兹海默（失智症、结肠癌、宫肩癌、移行细胞膜癌等）、自身强效病态疾病（IgG4 病）、传染病（结核病）、子宫增生异位症或腹主动脉瘤。还不应考量对骨盆区域进行时化学疗法或开刀，以判断涉及大肠窄阔的危险病态。研究室安全检查包含脾功能和凝血试验。在开刀早晨决定脾脏核磁共振或脾脏、大肠和乳头 X 本站安全检查 (KUB) 以以求不透明腹流水的小规模假定也许是合理的，值得注意是对于大肠乳头交界附近 (UVJ) 腹流水。静脉脾盂造影或计算机断层扫描有效地描绘得来系统都会的病理形态。需要在绝技前所谈到放射学安全检查以具体著手开刀，包含腹流水的大小、直边和电导率。绝技前所大肠栓绝技未必平常必要的，但它在治疗法脾腹流水偏很低之附近比大肠腹流水在无腹流水领军和心肌梗死偏很低之附近有越来越明清高的益附近。

虽然没强有力的证据赞成全面病态可用炎生素对缩减临床滴路病毒感染 (UTI) 的益附近，但 URS 后脓滴和变形虫滴的发生领军即便如此可以减少。澳大利亚泌滴正因如此科基金都会 (AUA) 和欧洲泌滴正因如此科基金都会 (EAU) 概要现在同意对所有泌滴正因如此科治疗法进行时围开刀期炎生素预防，以预防败血症或脾脏病毒感染。单次剂量没法绝技前所给药。Knopf 等人赞成全面病态可用氮喹贝特酮。缩减绝技后滴路病毒感染。病毒感染危险病态增大也许是由于皮肤细变形虫病毒感染、开刀整整延长、漂白招致的脾内压升较高或病毒感染的腹流水。对于据称病毒感染或病毒感染较高危的病复发者，同意绝技前所安全检查滴培养并完成炎变形虫治疗法。在不知情首肯的只能，不应始终提及器械的危险病态，例如，大肠连接线败北、大肠心理因素、绝技后病毒感染和大肠窄阔。

病复发者附近截石位。全身比脊椎越来越推荐用以延长开刀，因为呼吸运动破坏病态越来越大，如果在开刀可用过程中所无需，可以暂时暂缓。在选定的病复发者中所，静脉清醒或区域内也是恰当的，其结果清高示较高，绝技后恢复整整窄。整个开刀可用过程中所但都会的病复发者旋转，也许随之而来大肠细变形虫病毒感染。

二、大肠口插管

在程序开始时，聚焦构成范围和白平衡是必不可少的。通过乳头影安全检查彻底安全检查乳头，以证实没遗漏乳头腹流水或。不应但都会对乳头肩遭受但都会的心理因素。绝技中所流水肿胸部不应做好缝合附近理，以保持稳定极佳的眼界，尤其是发炎、有血管的病复发者。双侧大肠口 (UO) 可沿大肠间嵴在距中所本站 1-2 cm 附近对角识别系统。对于恰巧中所叶突出、比较严重乳头圣万逐步形成、大肠重新植入、泌滴系统都会重复、大肠膨出、憩室或假定 UVJ 的病复发者，也许都会无济于事。一旦UO很难被识别系统，无罪释放波动的乳头，以但都会双侧 UO 被一侧内大肠上的乳头冲击压缩。然后，将乳头影撤回到乳头肩部，以越来越高地有别于大肠间嵴。UO的唾液喷气和大肠的周期病态食道有效地探索UO的门廊。否则，通过将导丝尖端从乳头影安全检查中所伸出，沿着大肠内嵴较慢。如果已经摆放了管，也可以在此之后从脾造口管静脉内注射靛蓝蜂蜜或亚甲蓝。对 UO 的反之亦然也许无需通过双极环在孔口上进行时经乳头手术，以缩减孔口的过度缝合。UO的唾液喷气和大肠的周期病态食道有效地探索UO的门廊。否则，通过将导丝尖端从乳头影安全检查中所伸出，沿着大肠内嵴较慢。如果已经摆放了管，也可以在此之后从脾造口管静脉内注射靛蓝蜂蜜或亚甲蓝。对 UO 的反之亦然也许无需通过双极环在孔口上进行时经乳头手术，以缩减孔口的过度缝合。UO的唾液喷气和大肠的周期病态食道有效地探索UO的门廊。否则，通过将导丝尖端从乳头影安全检查中所伸出，沿着大肠内嵴较慢。如果已经摆放了管，也可以在此之后从脾造口管静脉内注射靛蓝蜂蜜或亚甲蓝。对 UO 的反之亦然也许无需通过双极环在孔口上进行时经乳头手术，以缩减对孔口的过度缝合。

记录下来 UO 的直边后，保持稳定大肠影喙部附近 UO，并使其与孔口平行，借助必需导丝抽出（布9.1a）。当感不应到电流时，估计抽出导本站的一段距离和不再抽出的一段距离。额正因如此的意志也许都会随之而来但都会的腹流水到时或对滴路粘液遭受心理因素。有时，导丝都会在 UVJ 段阻碍。在末端开口的 5 Fr 大肠静脉的借助下，亲流水病态尖端导丝可以借助导丝穿过变化多端的曲本站（布9.2a）。亲流水病态导丝取向于以较高的假腔危险病态寻觅自己的方式，并且大肠静脉可以在导丝上推进以获得额正因如此的借助于。如果即便如此艰难，可以可用光影来相符大肠下段的病理形态。例如，鱼钩M-大肠也许再次出现在发炎的病复发者头上（布9.2b）[1]。以求但都会反复手脚UO，否则都会随之而来促使的大肠流水肿和流水肿。将导丝事前所放入刚病态 URS，然后在 URS 的直视下将导丝的尖端抽出 UO。

布 9.1 将导丝抽出大肠，将乳头影喙沿一侧内大肠的齿轮本站附近大肠口 (a)。通过沿导丝“骑在顶端”或“朝著爬”挺进 URS (b)。以左手为支点，以借助 URS 在抽出可用过程中所保持稳定稳定。带入大肠时保持稳定Nelaton管小规模引流，以保持稳定较高的脾内阴部冲击（c）。顺时针滑动也许有效地 URS 通过直大肠的一侧内均 (d)。食道在此之前所的牙龈皱襞有时都会阻扰 URS 推进。停下来等待食道完结（e）

布 9.2 锰合金贝特芯亲流水导丝：库克一些公司的 BiWire® 旨在为大肠连接线提供两种并不需要，其经济效益在于末端是直的，另末端是弯曲的。Fishhook大肠静脉，也称做“J 形大肠”，与发炎涉及的病复发者的远端大肠的设计者 (b)

三、URS 带入大肠

在 URS 带入乳头在此之前所，需要对大肠齿轮进行时充分润滑以缩减摩擦力。尽管必需导丝的必要病态假定引起争议，但 EAU 概要同意可用它以并不需要重复带入大肠。由惯用手进行时的 URS 接近UO，然后通过骑在导丝上或在导丝下方爬而朝著旋转（布9.1b）。右方承托作为 URS 侧部的支点可以保持稳定稳定病态（布9.1c）。直大肠顺时针所致滑动 URS，左大肠由上而下滑动，以借助其通过 UVJ 的新科技流水平段（布9.1d）。或者，无需通过 URS 的第二根导丝打开大肠，使 URS 在两条导丝二者之间通过，也称做“铁轨”（布9.3b））。如果即便如此难以通过一侧内大肠，请求考量同时通过 20 ml 盖子进行时较高频领军漂白或可用连续扩展器/变形虫静脉扩展大肠（布9.4a）。在某些只能，UVJ 石头也许都会阻扰孔口的通过。可以考量用抓钳挑出突出的腹流水或用微波碎腹流水。此正因如此，也可以可用先用窄阔的大肠口或用柯林斯环将腹流水弹出。一旦 URS 顺利带入大肠，Nelaton 静脉在开刀可用过程中所提供唾液流动，以保持稳定乳头排空而不压缩大肠一侧内均并减少大肠内冲击。

布 9.3 大肠扭结与 UPJ 附近的皮肤皱襞阻碍大肠腹流水下方的进出口。(a) 换用必需导丝和岗位导丝双导丝新科技扩展大肠，然后一分为二大肠。然后，URS 在导丝二者之间朝著爬 ( b )

布 9.4 由私人秘书可用 20-ml/50-ml 盖子手动泵。(a) Richard Wolf 一些公司的 Uro-Pump 实现了冲击高度集中的流体漂白，通过可并不需要的连续冲击和量实现了颇佳的眼界。冲击测量最佳化了绝技中所的冲击高度集中 (b)

有时，在 8-10% 的开刀可用过程中所，也许都会察觉到由于大肠窄阔随之而来带入大肠连接线败北的情况。可以先在此之后越来越大高约的URS。不应注意在大肠窄阔的病复发者中所，窄阔胸部都会比较严重包裹 URS 或导丝。如果对导丝作用以不以求的转子，也许都会发生 PTFE 薄膜导丝破洞。如果在开刀可用过程中所感觉到突然夺去刚病态，请求轻轻地对导丝作用以稳定的转子。然后，在实质上撤回后安全检查导丝尖端的完整病态。亲流水导丝一般而言由锰合金贝特作成，兼具越来越较高的柔韧病态和炎扭结病态。锰合金贝特芯导丝，无论是直尖还是斜尖，都可以让医生在艰难的病理形态中所辅助。因此，当大肠窄阔或变化多端的大肠阻碍时，它一般而言起到救世主的作用。亲流水薄膜使这些电本站值得注意滑，很容易从病人头上滑出。每当亲流水导丝建立初始连接线时，越来越换规格导丝是确保连接线的越来越必需方法。一些导丝可以通过撤回活动芯来相应比较恰当尖端的大小。

正因如此科医生熟悉各不相同导丝设计者二者之间的即时病态很重要，这也许有效地消除艰难的情况。无需时，一些医生都会决定通过大肠栓进行时直接大肠扩展，并在 7-14 天后表示首肯开刀，这无需越来越多的程序和整整来进行时最终开刀。其他人则努力通过扩展静脉或变形虫扩展器来积极地进行时扩展。与同齿轮扩展器相比，变形虫扩展器或许越来越必需，缝合越来越少。这些扩展器通过乳头影下的电本站摆放。布像借助于对于以求窄阔段被变形虫的不透射本站标明构成很重要（布9.5）。因此，超声用以使变形虫波动。证实变形虫在没肩部的只能实质上扩展，以实现充分扩展。根据气球的设计者，最大加压冲击可以承受较高远超 20 个大气压。

布 9.5 由于大肠窄阔，主要带入大肠败北。(a) 大肠窄阔段用胶带标明，在光影借助于下用变形虫扩展器扩展。(b) 脾盂比较严重扩展，上段大肠变化多端。(c) 证实窄阔大小被变形虫扩展器不太好地构成 (d)

同意以相对于而取向的意志朝著旋转 URS。在 URS 挺进可用过程中所，将管腔保持稳定在视布的中所心均，导丝几乎没突出，以一分为二大肠。在大肠食道在此之前所暂停片刻（布9.1e）。察觉到摩擦力时不该把手推动或增大但都会的力来弯曲齿轮，这一点很重要。任何牙龈撕裂或缝合才都会随之而来也许的正因如此伤病态大肠窄阔。手泵或机泵以求漂白有效地错误扩展大肠，保持稳定眼界清晰（布9.4）。

四、可用 Guidewire 和 URS 绕过地面

在 URS 在此之前所，一般而言同意可用必需导丝，以便在察觉到任何问题时赶紧抽出栓。规格 PTFE 导丝或亲流水病态尖端本站都可以接受并穿过受阻碍的腹流水。必需导丝不应尽也许附近乳头固定，以免意正因如此重复。一旦导丝很难通过嵌塞腹流水的阻碍，“台球”新科技可以不应用将腹流水从肌腱上移到越来越窄的空间，值得注意是对于 UVJ 腹流水（布9.6）。如果这种可用败北，可以考量故意地将腹流水破洞。之后，尽快抽出导丝。在腹流水顶端留意到任何可疑的清澈脓液病毒感染，赶紧气化脾积流水并进行时滴培养（布9.7）。无需尽快摆放栓，开刀不应拖延到病毒感染得到不太好的治疗法后。在恢复室密切监测人类体征，以留意到脓毒血症的一时期迹象。

布 9.6 由于受阻的 UVJ 腹流水，一侧内大肠缩减。由于怀疑发炎炎症反不应，留意到大肠口窄阔。(a)URS 连接线后窄阔孔口随后扩展。(b) 在此之后将导丝抽出嵌石之正因如此作为必需导丝。(c) 微波织物淤泥绝技 (d)

布 9.7 URS 穿过阻碍胸部时再次出现脓液。赶紧从大肠抽吸脓液并分送去进行时滴培养

大肠梗阻可随之而来大肠肌腱“Z字M-”扩展和脾脏增大，增大URS挺进的难度（布9.8a）。当察觉到变化多端的大肠时，首先抽出导丝以相符错误的偏移。然后，将URS保持稳定在拐角附近的大肠一侧，然后新科技流水平旋转以一分为二大肠（布9.8b）。用盖子抽吸唾液有时也许有效地无罪释放大肠。否则，将病复发者转移到弗莱明德伦叔卧位也许都会使大肠在重力作用下伸在此之后缩减的脾脏。通过在肋缘下方的侧翼上用脑袋向上和向内推动脾脏的 Mertz 动作也是一分为二大肠的合理新科技。

布 9.8 由于大肠加长，上段大肠呈 Z 形袢变化多端。(a) 在拐角附近保持稳定稳定，因为呼吸一般而言都会随之而来大肠剧烈起伏。一路上丝偏移新科技流水平旋转，在看到大肠肌腱的偏移时朝著挺进（b）

五、淤泥与提取

绝技前所不应根据腹流水大小及其直边以求淤泥和抽出装置，以缩减击发淤泥。钡微波是最特指和最有效领军的新科技（布9.9）。如果著手可用比较恰当 URS 或纸制，则不应并不需要以求的微波光纤尺寸。根据各不相同的情况，可以根据各不相同的较高频领军小规模整整、热量和频领军来相应微波新设，例如破洞、百事或烟尘方式也。随着热量的增大，各不相同的转化成领军也许都会发生热细变形虫病毒感染。因此，在小规模转化成量的有效领军构成范围内保持稳定微波功领军尽也许很低。另一偏很低之附近，气动/弹道和核磁共振电子系统兼具越来越大的击发危险病态，较高远超 5-40%。

布 9.9 Richard Wolf 一些公司的钡微波在 230 V、50/60 Hz 热量新设下在腹流水淤泥绝技、消除窄阔和冷凝偏很低之附近兼具清高着劣势。(a 波士顿科学一些公司的 Auriga™ 30 钡微波适用以腹流水开刀和消融，兼具强大的热量和三种较高频领军窄度方式也，适用以各不相同的适不应症 ( b )

为了获得极佳的天候，需要通过轻松地打开和停止量高度集中旋塞来保持稳定充足的灌溉量（布9.10）。大多数只能，在冲击少于 40 cm 流水 (30 mmHg) 的只能，重力盐流水漂白没法完成恰当的开刀。增大漂白冲击以改善眼界，例如有灰尘的腹流水、大肠息肉或任何阻碍眼界的流水肿。然而，这种可用都会增大大肠内和脾内冲击，随之而来腹流水被到时脾盂。在先前所的科学研究中所也仔细观察到促使的急病态冲击涉及的脾细变形虫病毒感染或心肌梗死。因此，在开刀可用过程中所保持稳定脾脏系统都会的湿气对于预防绝技后痛楚、脾盂静脉回流和穹窿碎裂很重要。

布 9.10 通过高度集中量高度集中旋塞阀保持稳定充足的灌溉量

腹流水无需破碎小至微波织物高约少于5毫米的尺寸。对于半径不大或亦然挺进危险病态较较高的腹流水，如果梗阻胸部远端未再次出现大肠窄阔，可在此之后取石。为防止腹流水迁移到脾盏中所，可以将病复发者转移到弗莱明德伦叔卧位，复发侧向上滑动。取燧石被确信是最必需的取石产品。取石篮装扮丰富多彩。螺旋取石篮可以由双本站、三本站、四本站或五本站设计者作成，使其越来越容易滑动然后捕捉到石头碎片。最近在无尖端纸制中所的国际化不仅有效地在不受尖端干扰的只能捕捉到脾盏腹流水，而且还缩减了促使的牙龈细变形虫病毒感染。在取石可用过程中所，将取石篮尖端保持稳定在腹流水之正因如此，然后打开大肠上段的取石篮，然后慢慢向后拖动，以使腹流水被捕捉到并重新有别于（布9.11）。撤出时不应在附近 URS 尖端的地方清楚地看到取石篮和腹流水，这样可以随时仔细观察大肠皮肤。不应但都会“冲动取石”。将腹流水保持稳定在有利于的偏移或充分小以便替换将有效地替换。如果腹流水即便如此太大而很难通过管腔，请求同时用微波将腹流水破洞。但请求以求取石篮安然无恙，没有被微波受损。如果在淤泥后纸制被卡住并且很难旋转，请求用微波切割取石篮本站以将其无罪释放。

布 9.11 用取石篮以错误的偏移抽出石头。将取石篮直接放入视本站下，以但都会沿大肠撕脱皮肤

五、绝技中所相片

当不相符偏移、察觉到潜在的大肠细变形虫病毒感染、大肠窄阔或盲端大肠时，比较好可用X光影。酒精的超声可以从亦然 URS 或同方向脾造口管注入，用作描绘病理形态和腹流水直边的路本站布（布9.12）。如果留意到超声有任何正因如此渗，比较好不该一直进行时，并赶紧摆放栓终止开刀。否则，可以通过可用漂白冲击在连接线中所可用必需导丝对假腔进行时插管来促使扩展越来越大的 URS。

布 9.12 亦然光影清高示接合附近脊柱膝关节恰巧下方的右方大肠窄阔段。可以测量窄阔段的大小和到大肠口的一段距离。在未来的治疗法著手中所考量这些参数。(a) URS 联合同方向光影清高示右方大肠阴部交界附近实质上梗阻。留意到导丝刺穿错误偏移 (b)

可以在光影下测量窄阔的大小，以决定促使的治疗法著手（布9.12a）。对于窄阔段较窄的病复发者，可以在此之后可用变形虫扩展器来挺进 URS。同时，可在光影借助于下抽出导丝，以以求导丝有别于于脾盂，而不是大肠正因如此空隙。如果 URS 仍很难挺进，摆放大肠栓并延迟打压。

六、大肠窄阔的附近理

随着URS新科技的技术革新，泌滴正因如此科治疗法作为治疗法大肠窄阔的一种并不需要，包含亦然变形虫扩展和大肠内先用绝技。实际上，少于2 cm的窄窄阔段和%脾功能25%以上的同侧脾均越来越适合这种新科技。变形虫扩展清高示出极佳的结果，成功领军较高远超48-82%。微波增生先用绝技多换用钡微波，发病很低，恢复整整窄。在直视下，在大肠中所段的远端和肌腱大肠的之一侧进行时切口。在看到大肠正因如此脂肪在此之前所无需充分的深度。同意绝技后多半大肠栓以促进大肠愈合并缩减复发病态窄阔。有活动病态病毒感染、窄阔段较长最多 2 cm 或脾功能差的病复发者禁用大肠影治疗法。

七、滴路粘液病理学的诊断和治疗法病态 URS

URS并不需要实质上GIS大肠、脾盂和得来系统都会。在也许被误认病理留意到的可用过程中所，以求缩减影子和导丝招致的涉及心理因素。在较高级别和原位癌中所可以较高灵敏度软病态地得来唾液细胞膜学。集合系统都会中所的可以可用取石篮或组织学钳进行时组织学。基于大肠影组织学的结核病分期一般而言是不合理的。很低危险病态结核病病复发者可考量可用钡微波进行时内影消融。可摆放大肠静脉用以绝技后肌肉注射。

八、退影

开刀完成后，轻轻较慢地抽出 URS，值得注意是如果在此之前所已经通过了紧绷的下大肠。由于窄阔胸部可以包在URS的齿轮，因此在向后拉时来回滑动URS以但都会大肠撕脱或细变形虫病毒感染（布9.13）。复本也许在上行可用过程中所遗漏的牙龈细变形虫病毒感染或一侧内腹流水。此正因如此，朝著旋转的眼界也许较高度暗示大肠细变形虫病毒感染的危险病态。必需导丝即行到位，以证实栓合理必需抽出。

布 9.13 退影时也许发生大肠撕脱，多与取石篮或大肠下段窄阔同时发生

九、大肠栓多半

恰当的 URS 后不无需大肠栓，因为在无腹流水领军和窄阔逐步形成偏很低之附近没仔细观察到歧异。也就是说，在栓多半病复发者中所检测到越来越多与栓涉及的泌滴系统都会征状、绝技后痛楚、病毒感染和越来越较高的费用。或者，可以考量才将整整较窄的大肠静脉或栓，绝技后越来越容易抽出，以缩减栓涉及的发病。对于有心肌梗死危险病态增大的病复发者，如大肠心理因素、流水肿、残留碎片、UTI、也许的发炎 URS、脾功能侵害或分娩，不应抽出栓以但都会潜在的紧急情况。

并不需要错误的栓不应考量许多偏很低之附近，包含其大小、尺寸、碳化、预计才将整整、开刀类M-和医生比如说。病复发者也许都会因多余的栓本站圈或因栓窄而假定重复危险病态而再次出现绝技后下滴路征状。病复发者的身较高和大肠大小的 CT 测量值是预见最佳栓大小的合理方法。青少年或植入脾无需考量特殊的栓大小。病复发者的年长+10岁，已被份文件为青少年栓公式]。不大高约的栓一般而言推荐用以病毒感染或比较严重窄阔。各不相同大小是否是与泌滴系统都会征状和痛楚有关是有引起争议的。几项科学研究说明了，5Fr 栓也许都会随之而来越来越少的征状，但往往都会越来越频繁地重复。

各不相同的碳化、薄膜和设计者都会阻碍摆放的难易程度、病复发者的舒适度和各不相同程度的结痂。大多数大肠栓都设计者有亲流水薄膜，同意用盐流水浸泡栓，以缩减摆放可用过程中所的摩擦力。不应由私人秘书对导丝作用以充分的刚病态，并固定在岗位台下，使齿轮本站尽也许笔直。一旦栓未能滑过导丝，请求以求导丝错误坐落于岗位连接线的齿轮本站上。然后，以求保持稳定乳头影的喙部附近 UO，以但都会栓在乳头中所打圈（布9.14）。如果这样的可用即便如此败北，再次安全检查大肠以证实没残留腹流水阻扰栓抽出。在大肠窄阔附近可以在此之后可用越来越大口径的栓。

布 9.14 距 UO 较远或与导丝的刚病态偏很低都会使栓抽出靠拢齿轮本站，栓环坐落于乳头中所。(a) 保持稳定特写影头附近 UO 以便越来越高地对栓作用以力 (b)

理想的栓多半整整尚能不清楚，一般而言由泌滴科医生根据 URS 在此之前所的留意到决定。一到两周是最受推荐。栓的直边不应由KUB安全检查，以以求在脾脏和乳头中所获得极佳的柔软。如果病复发者在此之前所有脾造口管，安全检查脾造口管和大肠栓二者之间是否是假定螺旋状也是故意谨慎的。随后的脾造口绝技替换无需通过导丝进行时，以在光影下一分为二脾造口绝技管的柔软尖端。α-受体抗凝血和炎吲哚疗法有效地缩减栓不适和发病。

结论

URS已视为成功领军较高的大肠病态疾病规格诊断和治疗法措施。泌滴科医生不应熟悉其电子系统和新科技技能。故意谨慎和耐性地遵守泌滴正因如此科的基本原则可以预防潜在的心肌梗死。同时，除此以正因如此电子系统的国际化使正因如此科医生未必需要缩减 URS 的适不应症并消除兼具挑战病态的病例。